王小平 济南报道

日前，国家金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，要求各财产保险公司自查经营的短期健康险业务，立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，也就是业内所说的 “药转保”业务。

所谓“药转保”业务，是指保险公司与有关机构合作，对确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出进行承保，发放购药补贴、促销药品并获得销售提成，实质上扮演了“支付通道”的角色。在整个业务运作过程中，保险公司并不涉及风险管理，只是进行了“走账”，成了一种药费转保费的模式。

文件指出，近期监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象， 违规行为更加隐蔽。

此次通知要求经营短期健康险的财险公司展开自查有三个重点：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

据悉，此次自查重点是财险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。同时，要求财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并在8月31日前报送自查报告。

事实上，这不是监管机构第一次规范短期健康险的“药转保”类业务模式。近年来，监管部门多次发文，例如《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》《关于短期健康保险产品有关风险的提示》《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》等，对短期健康险产品的问题进行常态化纠偏。去年11月底，监管部门要求部分保险机构报送特药类健康险产品清单中，与此前涉及到“药转保”业务的医疗保险管理机构合作的健康险产品被重点提及。


                                        
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