硬膜外麻醉，是临床最为常见的麻醉技术。尤其是基层医院，硬膜外麻醉更多。
尽管近些年随着全麻以及腰硬联合麻醉或者神经阻滞技术的发展而导致硬膜外麻醉数量已经有了明显下降趋势，但是有些手术中硬膜外使用率还是相当高的，比如妇产科、骨科等。另外，ERAS理念下，全麻复合硬膜外麻醉的优势再次将硬膜外推上舞台。
也就是说，在很长一段时间内硬膜外麻醉将仍然是临床麻醉的一项主要技术。为此，我们仍然要不断研究、精进这项技术。尤其是这种椎管内麻醉，一旦出现意外，轻则组织损伤、重则危及生命。
下面，我们为大家带来一个因硬膜外麻醉意外而导致纠纷以及赔偿的案例，希望这个案例能为大家敲响警钟！
患者方面无需过多介绍，是一个年轻的孕妇，由于产道原因拟择期行剖宫产手术，麻醉方式为硬膜外麻醉。
麻醉、抢救记录如下：入室后完善患者信息查对以及各项监护措施，于15：00送手术室行硬膜外麻醉，穿刺置管顺利，麻醉剂用量：碳酸利多卡因15ml；麻醉方法：硬膜外L3~L4穿刺、向上置管3cm，直入法，黄韧带感觉明显，负压大，搏动无，注射阻力很松，回流无。
15：10第一次给药，碳酸利多卡因5ml，15：15第二次给药，碳酸利多卡因针10ml，2至3分钟后病人诉呼吸困难，血氧饱和度往下掉，15：20口唇紫绀，加大吸氧流量，血压80-90/50- 60mmHg，予以升压。15：30呼吸骤停，心跳微弱，即行人工呼吸、心脏按压、静推肾上腺素针1mg及纳洛酮0. 4mg等抢救。
实施抢救后，转入重症监护室，生命征在呼吸机支持下平稳，但于一周后宣布抢救无效死亡。诊断为：中枢性呼吸循环衰竭；肺部感染；急性肾功能衰竭；代谢性酸中毒；电解质紊乱；中枢性高热。补充诊断：多脏器功能衰竭；电解质紊乱；妊娠型糖尿病；应激性溃疡；DIC。
由于母子都未保住，家属当即开始大闹并一纸诉状将医院、当事医生均告上法庭。
随后，在市医学会组织下进行了解剖。
病理诊断：脑水肿、脑坏死；肾髓质淤血，肾小管水样变性、坏死；气管黏膜炎症；肺水肿，局灶性出血。
解剖及组织切片所见摘要：下腹正中有一长12.cm纵向手术切口，已缝合，背侧从颈部至尾骶切开逐层暴露脂肪层、肌层、骨膜、脊柱，分别在肌层、骨膜、脊柱腰3、4位置见针眼两个，暴露硬脊膜在原进针处见上下相距0. 5cm二个针眼已穿入蛛网膜下腔，剪开硬脊膜层到蛛网膜下腔见脊髓进针处有一长4. 6cm瘀斑，沿进针处上3cm又见长16cm瘀斑。
脑组织：脑底部切片见脑血管间隙增宽，水肿，神经细胞水样变性。大部分端脑切片见坏死软化，无炎症反应。
肺组织：肺水肿，局部灶性出血。
支气管：黏膜滲出性炎。
心肌组织：心肌组织间质水肿。
肝、脾、胰：未见病变，呈死后自溶变化。
肾组织：肾髓质淤血，肾小管水样变性，.上皮坏死脱落， 腔内见大量管型物。
子宫壁：子宫肌组织未见胎盘绒毛残留。
那么，是不是麻醉意外？
大家看下面这个信息：
毒化检验：从颈4处至尾骶处取整条脊髓送检。送检脊髓中检出利多卡因成分，含量为1. 03ug/g。
随后，双方进入了举证、质证等环节。
按照院方以及医生的理解：这种情况，就是属于麻醉意外。如果按照麻醉意外，院方以及当事医生是没有责任的。没有责任，也就不涉及到赔偿。
然而，司法坚定结果却对院方不利。
司法坚定意见为，患者在实施硬膜外麻醉过程中给药后发生呼吸心跳骤停，通过解剖所见及毒化检验，说明硬膜外麻醉手术未按照硬膜外麻醉的正确操作程序来进行操作，造成被鉴定对象出现全脊髓麻醉致多脏器功能衰竭死亡。
随后的法院宣判结果，判定医院赔偿患方50余万元。
这样的判罚结果，令很多医生都难以理解。按照大家的理解，既然做了鉴定，事情就真相大白了，就应该有个公道。
事实上，这其中有很多细节需要注意。
首先一点，大家需要明白是谁来鉴定的。这个案子，医方按照常规找医学会坚定是没问题的。由于医学会是从无直接利益关系的医学专家库中调取的鉴定专家，技术鉴定的结果是符合医学技术或者医学理论的。鉴定时，由医、患双方从专家库中随机抽取鉴定专家。鉴定书以医学会名义出具，鉴定人在鉴定书上不签名，采用集体负责制。一般情况下，鉴定人不出庭作证。
但是，司法坚定是一个特殊机构。按照《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条并依法在司法行政机关登记，符合《司法鉴定机构管理办法》规定成立；
其中的第八条“各司法鉴定机构之间没有隶属关系；
鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制；
其中的第十条“司法鉴定实行鉴定人负责制度，鉴定人独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明”。如果诉讼需要，鉴定人有出庭作证的义务，接受法庭和双方当事人的质询。
因此，法庭更多听取谁的意见，相信大家有判断了。
再次，医疗安全警钟长鸣。出现意外，是谁都不愿意看到的。对于一个医生来说，也很难承受医疗以外的压力。为此，只能规范临床诊疗流程、尽量减少意外事件。
本例麻醉操作是否规范或者说有没有更优化的方案可以避免这样的事件再次发生，欢迎大家留言讨论。假如说，我们更规范硬膜外实验量的问题、严密测了麻醉平面，是否能及时发现异常？
同时，也欢迎大家将本文传播出去，给更多的同事、同学敲响警钟。
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