最近，有朋友在留言区留言，称自己是一名心衰病人，平时血压就偏低，可是医生为他开的药物里，有不少都具有降压作用，他表示不理解，今天，咱们就来聊一聊这方面的问题，看一看，到底是医生治疗方案出现了问题，还是我们的认知上，存在一定的误区。
首先朋友们需要知道的是，目前心衰治疗的主流方案被称为“新四联”，主要包括4类药物，分别是：1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，或血管紧张素转换酶抑制剂，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；2、β受体阻滞剂，就是朋友们比较熟悉的洛尔类药物；3、盐皮质激素受体拮抗剂；4、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。有一定医学知识的朋友一看就会发现，4类药物中，有3类具有降压作用，这对于血压正常或偏高的朋友肯定没有问题，但对于哪种血压偏低的病人，还能用这种方案吗？
多项研究表明，低血压与射血分数降低型心衰的不良预后相关，一项研究显示，出院时的血压与死亡率之间呈“U”型曲线关系。与收缩压在120~139的朋友相比，收缩压小于100及介于100 ~ 119的病人，中位生存时间分别下降了23%和17%。不止是收缩压，舒张压的下降也有这方面的特点。这样看来，低血压对于心衰朋友来说，是一个急需破除的魔咒，但是，治疗心衰最有效的四联药物中，各种血管紧张素抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂都具有降压作用。使用这些药物，会不会是饮鸩止渴，越吃越重？现实世界也确实是这样，在射血分数降低型心衰合并低血压的病人中，不只是沙库巴曲缬沙坦的应用受到了限制，连肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂的使用都受到了明显限制，达标率都非常低。
传统的治疗药物尚且如此，更不要提新兴的治疗药物了。对血压产生顾虑的不只是患病的朋友，治疗的医生也存在这方面的担忧。这也是达标率偏低的一个重要原因。聊到这里，这类朋友的治疗似乎走进了一个死胡同。如何破局呢？要想弄清楚这个问题，我们需要仔细想一想，射血分数减低型心衰的病人为什么会低血压？其实最简单的想法就是因为心脏的泵功能受到了影响，而不是其他的原因所导致的。低血压是因为患病朋友的心输出量不足，心脏处于恶病质状态的一种外在表现。低血压本身并不是原因，而是一种结果。从这方面来看，似乎低血压不应该成为阻碍药物使用直接因素。我们再来看另一方的问题，就是新四联药物发挥的治疗作用到底是什么？这个问题也不难回答，各种指南和科普作品中都反复在讲，主要是改善心功能，逆转心室重构，增加心输出量。通过这些作用，可以有效缓解症状，提高患病朋友的生存率。
改善心功能，逆转心脏重构，增加心输出量，这才是新四联药物的主要作用，降压只不过是他们的副产品，也可以理解为副作用。张医生以往讲过，我们能不能忍受药物的副作用，主要看药物带给我们的收益如何。如果收益远大于代价，这种选择就没有问题。近期的一些研究也发现，新四联药物可以通过改善心脏功能，逆转心室重构，增加心输出量等长期效应，引起的升压作用可能会大于其降压作用，从这方面来讲，新四联方案在射血分数减低型心衰患者中，即使出现了低血压，也是可以使用的。当然，用法上和其他心衰相比，还是有一定区别的，为了防止血压过低，我们需要从小剂量开始，逐渐增加剂量，最近的研究建议在6周内完成到目标剂量，不能超之过急。对于那些不能耐受目标剂量的朋友，即使是长期服用较低的剂量，同样也可以获得益处。说的直白点，用就比不用强。
话又说回来，不管怎么说，低血压的状态下再去服用降压药，很让人感到担心，有没有什么好的办法呢？一项研究表明，对于射血分数减低型心衰伴有低血压的病人，联合运动疗法，可以明显改善患者心功能，且安全性良好。目前这方面的研究越来越多，总体上表现出都是不错的效果。当然，您需要心脏康复的医师协助您制定运动方案。咱们再回到药物的使用上来，具体应该怎么操作呢？张医生的原则是：小剂量开始，缓慢增加药量，规律随访，同时要对血压提出综合管理。近期发布的慢性心力衰竭新治疗药物治疗临床决策路径专家共识明确指出：对于收缩压在90~100之间的慢性射血分数减低型心衰患者，可以考虑启动新治疗药物，应从1~2种药物开始，且以最小剂量起始，密切监测血压、症状和体征变化。
有病人不能耐受或血压下降明显，应先调整或停用其他影响血压的药物，如血压仍低，考虑存在容量复合不足时，则可调整或停用利尿剂，应尽可能继续维持新四联治疗，一般不建议直接停用新治疗药物，必要时可适当减量，待血压回升后，再尝试逐渐增加剂量。总的来说吧，虽然低血压与射血分数减低型心衰患者的不良预后相关，但众多RCT研究的事后分析及部分真实世界研究发现，低血压并没有降低新四联治疗药物带来的临床获益。结合目前研究，我们建议用用小剂量起始、缓慢加量、规律随访、血压综合管理、个体化具体策略。
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